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5、血压高的、糖尿病高危人群的健康指导和干预：（1）血压高的、糖尿病高危人群的界定和检出按照血压高的、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现血压高的、糖尿病高危人群。（2）血压高的、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对血压高的、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。生成的随访任务自动分配至随访员。全国什么是慢病智能随访有哪些

四、提高整体医院医疗水平：通过对患者进行随访跟进，对不同患者的诊疗果效进行统计分析，可以对诊疗方案进行相应的调整，提高医院的整体诊疗水平。五、提高医院病例科研水平：高效的病例收集手段可以帮助研究者收集大量宝贵的病例资料，为高水平的临床科研提供坚实的基础。通过病例的统计分析，形成量化的数据表格和图表，为高水平高质量的论文提供有力的数据基础支撑。六、改善医风医德：通过患者随访可以监督评估医风医德，也为对医生的评估提供了科学的参考依据。中国电话慢病智能随访报价方案保证患者诊疗持续性，提高复诊率以及患者忠诚度，是总结医疗经验，提高医疗质量的重要管理手段。

二、血压高的病患者健康管理1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现血压高的病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。2、建立35岁以上血压高的患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。3、对35岁以上血压高的患者每年进行一次健康体检和无费用的血糖化验。4、对于明确诊断的血压高的患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

慢性病管理制度 1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发防脱发展趋势。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（血压高的、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续慢性病的服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医防脱发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理系统支持终止随访任务功能系统，还可实现对随访任务的实时监控、分析。

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支持多种随访方式：电话随访、短信随访、问卷随访、移动随访等。全国什么是慢病智能随访有哪些

慢性病管理工作计划篇三20XX年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是更有效的的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。一、工作目标1、落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人；2、加大社区医务人员慢病防治知识培训；3、利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现血压高的、糖尿病患者，提高早诊率和早治率；4、加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80%；5、加强健康教育和健康促进，定期开展血压高的、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民血压高的、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大于等于50%，减少或延缓并发症发生，提高生活质量；全国什么是慢病智能随访有哪些

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